„Vždycky je to hlavně o tom, jestli máte nasbíráno dostatek relevantních dat, jak je pak dokážete využít v praxi a jak z nich dokážou profitovat všechny složky v zdravotním systému, hlavně ale pacienti,“ říká Pavel Nevický, zakladatel startupu Mindpax, který pomocí chytrého náramku a aplikace přinesl inovativní digitální řešení pro lidi s duševním onemocněním. Z pohledu experta pro oblast Digitální medicíny v Deloitte v prvním díle rozhovoru o digitalizaci medicíny objasňuje, proč se oblast duševního zdraví dříve opomíjela a jak se daří zavádět technologie v oblasti psychických poruch nebo proč jsou chytré wellbeingové aplikace důležité.

Pavle, na úvod si pojďme říct, proč se oblast duševního zdraví dříve tolik opomíjela?

Hodně to souvisí s kapacitou zdravotního systému, to je mimochodem častý argument poskytovatelů digitálních řešení v oblasti duševního zdraví. Aplikace nejsou schopny stoprocentně nahradit terapeuta, všichni uznávají, že osobní vztah 1 na 1, tedy pacient/fyzioterapeut je to nejefektivnější, co může být. Na druhou stranu – závažnými psychickými poruchami včetně deprese trpí až 10 % populace, tak logicky nemůže být 10 % jiných lidí, kteří by pro ně fungovali jako terapeuti, to nedává smysl. Tím nejsprávnějším přístupem je, aby všichni lidé mohli dostávat určitou úroveň péče, kterou je vhodné doplnit nějakým digitálním asistentem. Vedle terapeutů by tak fungovali právě digitální asistenci – kapacita by se navýšila, péče by se dostala k více lidem.

Jak konkrétně může digitalizace pomáhat u psychických poruch?

Aby se lékař nebo fyzioterapeut správně rozhodovali, potřebují mít informace o vývoji nemoci. To je relativně standardní u nemocí typu diabetes, kdy se sleduje volatilita glykémie, případně dlouhodobá úroveň krevního cukru – v tomto případě shromážděné výsledky doktorovi jasně řeknou, zda se pacientův stav zlepšuje, či nikoliv. U duševních chorob je to ale mnohem komplikovanější, ty se léčí symptomatologicky. Lékař tedy často není schopen dlouhodobě sledovat vývoj symptomů a rozhoduje se obvykle jen na základě desítek minut trvajících rozhovorů. V Česku taková jedna terapie trvá typicky hodinu a uskuteční se několikrát za rok, maximálně jednou za měsíc.

Už tak krátký čas věnovaný terapeutickému sezení či kontrole u lékaře se tak zkrátí o to, kdy se baví o tom, co se stalo od té doby, co se neviděli…

Je to tak. Vždycky, když pacient přijde na terapii, první část je o tom, že se zjišťuje, co se stalo od posledního sezení. Co asi tak můžete doktorovi říct, že se ve vašem duševním světě stalo za posledních 90 dnů, na co si vzpomenete, aby to bylo relevantní? Když ale pacient používá nějaký systém sledování biomarkerů své nemoci, např. vývoj nálady, stabilita spánku, pravidelné užívání léků, lékaři to pomůže zjednodušit diagnostiku a terapeutovi zase dá více času k tomu, aby se mohl věnovat řešení problému – tedy rovnou reagovat na to, co se děje. A začít to prioritně řešit.

Pojďme si prosím vyjasnit jednu věc. Aplikaci na měření vypité vody nebo uběhnutých kilometrů chápu. Jak se dá ale měřit vývoj nálady?

Vývoj nálady je hrozně subjektivní věc. Klinicky akceptovaný zlatý standard je řízené interview člověkem, který je na to proškolený, většinou to trvá 10-15-20 minut. Ptá se na to, jestli máte pocit, že nic nestíháte, anebo že naopak všechno zvládáte lépe než ostatní, že stále přemýšlíte jen o problémech, jste dlouhodobě unavení a nic vás nebaví… to samozřejmě funguje, ale není tam ta možnost to jednoduše hodnotit sám. Pořád probíhají pokusy vytvářet dotazníky přímo pro pacienta, aby on sám mohl odpovídat na nějakou omezenou sadu otázek. Pak se dělají studie, které srovnávají, jestli to, jak pacient vnímá sám sebe a jak ho vnímá terapeut v rozhovoru, je podobné.

S aplikacemi se obecně roztrhl pytel, v oblasti duševního zdraví ale obzvlášť. Proč tahle oblast tolik láká?

V oblasti digitální medicíny opravdu vzniká nejvíce aplikací zaměřených na duševní zdraví, které dokážou pomáhat. Řešení existují, ale jsou hodně okrajová, zdravotní systémy zatím s aplikacemi neumí všude efektivně pracovat. Například v Německu jsou v tomto směru nejdál a celkem standardně umožňují digitálním terapiím, aby byly kryté z veřejného zdravotního pojištění. Asi není překvapivé, že naprostá většina takových řešení se týká duševního zdraví – od úzkostí, přes deprese, opakované deprese, až po podporu při hospitalizaci apod.

Jak může vypadat aplikace, která pomáhá pacientům například s aplikací léků?

Většinou to s léky funguje tak, že notifikace aplikace pacienta upozorní, kdy si má lék vzít. V aplikaci si pak sám odškrtne, že si lék skutečně vzal – pacient se tak sám kontroluje. Existují už různá tech řešení, např. v USA jedna velká farmaceutická firma do léku implementovala malý bluetooth vysílač. Jakmile pacient lék spolknul, pilulka vyslala informaci o tom, že byla spolknuta.

To už je ale hezká ukázka zapojení technologií v praxi a možná už konečně budoucí pojetí léčby v pravém slova smyslu…

To sice ano, ale bohužel zrovna v tomhle případě se ukázaly značné limity – pacienti, kteří se studie zúčastnili, byli schizofrenici a jedním z projevů této nemoci jsou halucinace. Několik z nich pak skončilo na policii v New Yorku a tvrdili, že spolkli něco, co vysílá informace. Dostali totiž kartičku potvrzující jejich účast ve studii, kde ale byla i zpráva o tom, že lék, který v sobě mají, vysílá určitou zprávu… Takže hudba budoucnosti v současnosti to určitě už je, jen je potřeba vybrat vhodná onemocnění. Ta psychická narážejí mohou narážet na limity.

Když se tedy bavíme o digitalizaci medicíny v oblasti duševního zdraví, jaké další problémy jsou s ní spojené?

Celá digitalizace medicíny vznikla tak, že si matematici a lékaři uvědomili, že se sbírá strašně moc dat o pacientech a že tedy máme k dispozici pokročilé metody, které dokážou zjistit další věci – největší skok nastal v zobrazovací medicíně (rtg snímky, magnetické rezonance), tady máte jasně daná data. Když ale chcete řešit duševní zdraví, narazíte na limit – duševní medicína má tu nevýhodu, že tam vlastně žádná data neexistují.

Jak to, že v duševní medicíně neexistují data?

U duševních poruch se bavíme buď o neurologických onemocněních typu Parkinson, Alzheimer, které dokážeme zjistit např. pomocí magnetické rezonance nebo jinými zobrazovacími metodami mozku. Pak jsou nemoci psychiatrické – dneska se mluví o tom, že ten problém je někde na buněčné úrovni, ale pořád se přesně neví, kde. Je to pořád tak trošku magie, úspěšná léčba se stále závislá na lékaři, na jeho úsudku, empatii, pochopení pacienta.

Právě jasně definované biomarkery nemoci, které by posloužily pro sběr relevantních dat, ale v oblasti duševního zdraví chybí. Když někdo málo spí, tak víme, že to něco znamená – jestli ale spí málo proto, že je to příčina či následek nemoci, to už lékaři nezjistí.

Napadá tě srovnání s jinými obory, kde na tom byly stejně?

Existuje případ léčby vybraných typů nádorů. V 90. letech u těchto diagnóz nedošlo k žádným zásadním novým objevům léků, ale zároveň se díky detailnějšímu sledování pacientů podařilo identifikovat podskupiny pacientů, pro které fungují určité koktejly léků existujících. Zásadním způsobem to ale pomohlo v léčbě některých typů nádorů, u kterých byla v 80. letech poměrně nízká šance na přežití, třeba v jednotkách procent. V horizontu 10–15 se to ale změnilo na neskutečných 90 procent. Trvalo to jen 15 let, což ale v medicíně není tak dlouho, a ve výsledku to vlastně bylo jenom o tom, že se správně identifkoval problém – pacient, pro kterého bude kombinace léků fungovat. A přesně o tomhle je využívání dat v medicíně.

Neukáže se ale nakonec, že třeba právě duševní zdraví prostě nezdigitalizujeme?

Je to dost možné, právě proto, že v psychiatrii zatím nikdo nedokázal zjistit, co jsou biologické markery toho, že je člověk nemocný, a tak vlastně přesně nelze určit, s jakými daty by se mělo pracovat a kde je vzít. Se závažnými psychiatrickými poruchami je to tak, že když je člověk jednou s takovou nemocí diagnostikován, tak už ji má navždycky – když ale nevíte, co ji způsobuje, tak to prostě nedokážete vyléčit. Jenom se snažíte tlumit symptomy nemoci, snažíte se pacienta učit, aby rozuměl své nemoci, dáváte mu doporučení, ty nejvíc nepříjemné projevy nemoci, jako jsou halucinace, se snažíte tlumit, ale to je asi tak všechno, co se dá dneska v psychiatrii dělat.

Naproti tomu se ale poslední dobou hodně skloňuje wellbeing. Co dneska už aplikace na jeho podporu umí a jak mohou pomoci?

Wellbeing je hrozně zajímavá oblast v tom, že dokáže uživatelům ukázat, co může způsobovat to, že se necítí dobře. Například klasické aplikace na wellbeing jsou ty, které měří fyzickou aktivitu. Když uživatel začne nosit nějaké chytré zařízení – hodinky, mobil – a najednou vidí, že se možná v poslední době necítí dobře proto, že se skoro nehýbe, tak má důvod, aby s tím něco dělal. Nebo doporučování či monitoring toho, zda člověk přijímá dostatečné množství tekutin či aplikace na sledování spánku, to také dobře funguje. Wellbeingové aplikace mohou poskytovat informace terapeutického typu, např. co dělat, aby se mi… spalo dobře, abych byl v pohodě… To všechno uživatelům umožňuje určitým způsobem získávat vhled do toho, jak se vyvíjí jejich zdraví, čím může být způsobeno to, že se cítí nebo necítí dobře.

Předpokládám ale, že i tady budou nějaké limity…

Problémem u těchto aplikací je, a to se promítá i do těch medicínských aplikací, ochota dělat to dlouhodobě. Heslo „Quantify Yourself“ prostě nefunguje navždy. Jeden z velkých výrobců chytrých náramků v USA zveřejnil studii, jak moc lidé náramky používají. Vyšlo z toho, že po 3 měsících to dramaticky klesá – první měsíc je samozřejmě zájem největší, je to něco nového. Během druhého se už snižuje, vstupuje do toho takové to „přece to nemusím dělat denně“. Třetí měsíc to už odkládám a hledám důvod, proč to vlastně mám nosit – je to ošklivé, musím to dobíjet, nezdá se mi, že by naměřený spánek odpovídal tomu, jak se doopravdy cítím. Prostě přicházejí pochyby.

Na druhou stranu to ale nemusí být úplně špatně – když se vrátím zpátky k tématu závažných psychiatrických poruch, tak např. u schizofrenie jsem viděl data, že i když pacient po nějakou dobu přestal digitální zařízení používat, nikdy se už nevrátil do nejhoršího stavu. To samé platí i u wellbeingových aplikací. I když nemáte kontinuální měření spánku každý den, tak budete více přemýšlet o tom, jak si zajistit zdravý spánek.

Jak z toho ven?

Jednou z cest je neustále přicházet s novými zařízeními, které jsou lidé ochotni nosit. To, co tato chytrá řešení měří, se nemění, ale ta novost je něco, co může zvyšovat ochotu lidí více využívat nejen wellbeingové aplikace.

Aby predikce fungovala, tak musí být k dispozici kontinuální data a tam je problém s tou ochotou. Když vám nic není, tak co vás bude nutit k tomu, abyste nosil nějaký „ošklivý“ náramek nebo vyplňovali údaje na mobilním telefonu? Jiné je to ale v případě, kdy trpíte vážnou nemocí a víte, že se jí nikdy nezbavíte a že jí potřebujete porozumět. Jestli jste někdy viděla CGM nástroje (na kontinuální měření glykémie pro diabetiky), tak ty většinou také nejsou nádherné, ale protože pomáhají a jsou placené ze zdravotního pojištění tak je pacienty používají.

V druhé části rozhovoru se podíváme na data a jejich využití v oblasti digitální medicíny.

Cesta Pavla Nevického do Deloitte

Studoval statistiku a ekonometrii a vždycky ho fascinovala data. Před 6 lety se dal dohromady se svými dlouholetými kamarády, aby vyřešili otázku, jak využít data také v jiné oblasti než ve financích či marketingu. „Jeden z těch kamarádů je psychiatr, který zkoušel před pár lety jednoduchou aplikaci na schizofrenii, vyšlo to úžasně, ale neexistoval model, jak na to získat peníze,“ vzpomíná Pavel Nevický a pokračuje: „Rozhodli jsme se, že není možné, aby se s tím nic nedělalo, když to funguje, a rozjeli jsme startup Mindpax.“ Ten pomocí sběru symptomů nemocí a cílené terapie přinesl inovativní digitální řešení pro lidi s duševním onemocněním.

Pavel Nevický působí od roku 2022 v Deloitte v Life Science & Healthcare týmu, kde má na starosti vše kolem digitální medicíny. Zároveň řeší regulatorní témata, která se dotýkají farmaceutických firem či poskytovatelů zdravotní péče.